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TARJETA DE CREDITO NÚMERO __ TARJETA DÉBITO NÚMERO __
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VISA __ AMEX __ DINERS __ CREDIBANCO __ MASTER CARD __
BANCO: ___________________________________________________
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE: _____________________________
MIEMBRO DESDE: __________________________________________
VÁLIDA HASTA: ___________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL PAGO: ____________________________________
TOTAL A PAGAR: __________________________________________